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竹溪县天工方圆建设集团有限公司“9.30”一般车辆伤害事故调查报告公示

日期:2019年07月08日    来源:竹溪县应急管理局

  2019年2月22日,原竹溪县安监局接到群众信访件举报称:“2018年9月30日15时左右,泉溪镇成佳村村民柏自平驾驶二?#20540;?#21160;车回家?#23616;校?#34892;驶至天宝至泉溪段公路改建工程5标段施工现场(泉溪成佳河)路段时,张兵驾驶装载机在倒车过程中,将行驶至后方盲区的柏自平电动车撞倒,致使站立于电动车踏板上的柏琳琳被装载机当场轧死?#34180;?#32463;过调查,2018年9月30日15时左右,天工方圆建设集团有限公司承建的位于318省道竹溪县天宝至泉溪段改建工程路段施工过程中发生一起车辆伤害事故属实,造成1人死亡,直接经济损失75万元(不含事故处罚)。

  依据《中华人民共和国安全生产法?#36144;ⅰ?#29983;产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第354号)的规定和县委、县政府主要领导批示意见,3月12日,县政府成立了竹溪县“9.30”一般事故调查组(以下简称“事故调查组?#20445;?#20107;故调查组由原县安监局牵?#32602;?#21439;监察委、公安局、总工会、交通运输局、泉溪镇政府等单位组成

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过查阅资料、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将调查情况报告如下:

  一、事故基本情况

  (一)事故建设项目情况

  1、建设项目基本情况。318省道竹溪县天宝至泉溪段改建工程TQL-5标段工程项目,位于泉溪镇成家村境内,工程合同金额为1637.5087万元,合同工期18个月。标段由K13+490至K18+010,标段长度4.52千米,技术等级为双向2车道二级公路,设计时速40Km。该项目于2018年5月17日开工。

  2、建设项目?#22411;?#26631;、合同签订情况。2018年1月8日,竹溪县交通运输局在竹溪县政府门户网、竹溪县公共资源交?#23383;行?#32593;站发布318省道竹溪县天宝至泉溪段改建工程项目施工、监理招标公告,2018年1月31日在十堰市公共资源交?#23383;行?#31481;溪分?#34892;?#24320;标,2018年2月2日完成评标,确定施工中标单位为天工方圆建设集团有限公司,监理单位为湖北双庆工程咨询监理有限公司

  2018年1月30日,天工方圆建设集团有限公司法定代表人张美英授权委?#20449;?#21321;为投标代理人,负责处理318省道竹溪县天宝至泉溪段改建工程的投标,并在申请报名、投标、开标、评标、合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务。2018年3月8日,318省道竹溪县天宝至泉溪段项目经理部与天工方圆建设集团有限公司签订了《工程施工合同?#36144;ⅰ?#23433;全生产合同?#32602;?#26126;确了双方各自安全生产管理职责。同日,318省道竹溪县天宝至泉溪段项目经理部与湖北双庆工程咨询监理有限公司签订了《建设工程监理合同?#32602;?#23545;318省道竹溪县天宝至泉溪段改建工程施工项目进行监理。

  (二)事故相关单位情况

  1.建设单位。项目建设单位为竹溪县交通运输局,局长蒋垂明,机构地?#32602;?#22478;关镇人民路16号,统一社会信用代码:11420324730857057M。

  2.施工单位。天工方圆建设集团有限公司(以下简称“天工方圆公司?#20445;?#35813;公司成立于2003年6月12日,地址位于江西省新余市中山路316号,公司类型为有限责任公司(自然人投?#39542;?#25511;股),法定代表人张美英,注册?#26102;?#36144;亿零?#21450;?#20237;拾捌万元,营业执照统一社会信用代码:91360500751109082C。经营?#27573;В?#27700;利、水电、市政工程、园?#33268;?#21270;工程、公?#26041;?#35774;、土石方工程、房屋建筑工程、地基与基础工程、装修装饰工程、古建筑工程、城市及道路照明工程、环保工程、工程设计(以上项?#31185;咀手手?#20070;经营);金属材料、建筑材料、机电设备(不含小轿车)销售;沥青混凝土生产、加工、销售;机械设备租赁(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。该公司持有江西省住房和城乡建设厅2017年4月19日核发的《建筑业企业?#25163;手?#20070;?#32602;?#26377;效期至2021年3月10日,证书编号:D236001481,?#25163;?#31867;别及等级:建筑工程施工总承包贰级、公路工程施工总承包贰级、水利水电工程施工总承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、公路路面工程专业承包贰级、公路路基工程专业承包贰级。持有江西省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证?#32602;?#32534;号:(赣)JZ安许证字〔2005〕150060-1/9,有效期自2017年8月12日至2020年8月22日。经查,该公司生产许可、?#25163;?#26465;件均符合项目?#22411;?#26631;要求。

  2018年5月18日,天工方圆公司组建了318省道天宝至泉溪段改建工程五标段施工项目经理部,项目经理为陈海华,项目副经理为王寿兵,技术负责人为黎秋平,现场协助技术负责人为周义国,安全工程师为卢欠生,袁晶鑫协助安全管理。陈海华持有二级建造师证书和安全生产考核合格证书;王寿兵持有路桥工程师证书;黎秋平持有公路工程师证书和安全生产考核合格证书;卢欠生持有专职安全员证书和安全生产考核合格证书;周义国持有公路工程师证书和安全生产考核合格证书。经查,王寿兵、袁晶鑫未取得安全生产考核合格证书。

  3.监理单位。湖北双庆工程咨询监理有限公司(以下简称“双庆监理公司?#20445;?#35813;公司成立于2006年10月24日,住所:十堰市天津路5号,公司类型为有限责任公司(自然人投?#39542;?#25511;股),法定代表人?#36820;?#24179;,注册?#26102;?00万元,营业执照统一社会信用代码:91420300722009218C,经营?#27573;В?#20844;路和桥梁、隧道工程建设监理、咨询;工程建设成品及半成品的质?#32771;?#27979;、评定;工程材料试验及配合比设计;测试设备销售;公路工程技术咨询、技术服务;公路工程规划、勘察设计、可行性研究、概预算;房屋租赁;车辆租赁(涉及许可经营项目的需办理许可手续后经营)。该公司持有公路工程监理甲级?#25163;剩?#35777;书编号为交监公甲第310-2008号,有效期至2020年8月11日。

  2018年3月20日,双庆监理公司组建了竹溪318天宝至泉溪段改建工程监理部总监办、驻地办,任命王银合为总监理工程师;杨高为安全监理工程师;?#21495;?#39134;、孟振芋为安全监理组长;张涛、陈兆勇、段绍红、张启健、周新诚、路清为监理员。按照分工,孟振芋负责4-6标段安全监理,周新诚负责318省道天宝至泉溪段改建工程项目5标段监理工作。王银合持有公路工程监理工程师和工程技术类工程师证件,证书编号:JGJ0721528、0012013289;孟振芋、周新诚持有安全员证书,孟振芋证书编号:422625195804040036、周新?#29616;?#20070;编号:420325199008160010。经查,孟振芋、周新诚未取得工程类专?#23548;?#26415;职称。

  (三)行业安全监管情况

  竹溪县交通运输局,竹溪县道?#26041;?#36890;行业主管部门,根据《竹溪县交通运输局主要职责内设机构和人?#21271;?#21046;规定?#32602;?#28330;政办发〔2010〕147号)、县委办公室 县政府办公室关于印发《县直单位安全生产工作职责》的通知(溪办发〔2017〕24号)文件规定,该局相关职能主要有负责贯彻执行交通运输相关政策、法律和法规;负责指导全县公路、水路重点工程建设质量和安全生产监督管理工作。根据竹溪县交通运输局2018年3月6日印发的《关于2018年县交通运输局领导班子成员分工的通知?#32602;?#28330;交字〔2018〕12号)文件,?#20540;?#22996;书记、局长蒋垂明主持该局全面工作。

  竹溪县交通运输局下设318省道竹溪县天宝至泉溪段项目经理部,负责318省道天宝至泉溪段改建工程项目日常监督管理工作。项目经理部共有9名工作人员,其中:洪军为项目经理部经理,负责项目部全面工作;李文忠为项目副经理兼总工程师,负责工程技术、安全、质量、进度等工作;邵军负责5标段工程技术、安全、质量、进度等工作。

  二、事故发生经过、事故报告、应急救援和善后处置情况

  (一)事故发生经过

  2018年9月30日14时40分左右,318省道天宝至泉溪段改建工程五标段安全员袁晶鑫临时安排张兵驾驶装载机到成佳村7公里处路段清理路面堆放的石?#32602;?/span>15时许,张兵驾驶装载机在318省道竹溪县天宝至泉溪段改建工程TQL-5标段成佳村7公里施工路段工地倒车时,碾压了装载机后方柏自平驾驶的电动车,致使乘坐电动车的柏琳琳头部受伤后死亡。

  (二)事故报告和上报情况

  事故发生后,15时许,施工现场安全员袁晶鑫拨打了110、120急救电话,并电话向负责人王寿兵报告了事故情况;王寿兵接到电话后,15时40分左右,电话向318省道竹溪县天宝至泉溪段项目经理部技术员邵军报告了事故情况;邵军接到事故报告后,将事故情况电话向项目部经理洪军进行了报告。15时30分左右,泉溪派出所民警接到报警电话后赶往案发现场,并同时将事故情况电话通报给竹溪县交警大队;17时38分,竹溪县交警大队民警赶到事故现场进行现场勘察、调查取证,10月16日,竹溪县交警大?#21491;?#35013;载机驾驶?#38381;?#20853;涉嫌过失致人死亡案移送竹溪县公安局刑警大?#21360;?/span>

  (三)事故应急救援

  事故发生后,事故现场人员拨打了120急救电话,15时25分泉溪卫生院接到急救电话后,安排?#28982;?#36710;赶往事故现场,16到达事故现场,经?#20132;?#20154;?#38381;?#26029;,柏琳琳重型颅脑损伤,无生命体征,已死亡

  (四)善后工作

  柏琳琳死亡后,泉溪镇政府成立了事故善后处置小组,开展故善后处置工作,因死者家属与施工方之间因赔偿金数额分歧较大,事故善后处置小组多次对该事故善后处置工作进行协调,双方一直达不成共识,导致协调难度较大,协调时间延长。11月7日,在泉溪镇人民政府的协调见证下,王寿兵代表施工方与死者家属达成赔偿协议,双方签订了赔偿协议,一次性赔偿死者家属75万元,善后处置到位。

  (五)事故伤亡及直接经济损失情况

  事故造成1人死亡。死者:柏琳琳,女,2014年2月21日出生,现年5周岁,电动车乘坐人员,系湖北省竹溪县泉溪镇成佳村3组人

  依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准?#32602;℅B6721-86),事故直接经济损失约75万元(不含事故处罚)。

  三、事故原因、责任认定及事故性质

  (一)直接原因

  张兵驾驶装载机,在施工路段工地倒车时,未对施工现场周围人员及环境状况进行安全确认,导致倒车时碾压了柏自平驾驶电动车,致使乘坐电动车的柏琳琳头部受伤后当场死亡,是造成本次事故发生的直接原因。

  (二)管理原因

  1.施工方安全管理不到位。天工方圆公司在项目施工过程中,违?#30784;?#23433;全生产法?#36820;?#20108;十四条,施工现场负责人王寿兵、专职安全员袁晶鑫未取得《安全培训合格证》或《安全生产管理能力考核合格证?#32602;?#19981;具备与所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力;违?#30784;?#23433;全生产法?#36820;?#20108;十五条,未对雇佣的农民工进行专门的岗前安全生产教育培训和考核,导致装载机司机张兵不具备必要的安全生产知识,不熟悉有关安全生产规?#36718;貧群?#23433;全操作规程,不懂得危险路段相关安全操作规范,违?#26053;?#38505;作业;违?#30784;?#23433;全生产法?#36820;?#22235;十一条,未对施工人员进行书面安全技术交底,告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施;违?#30784;?#20844;路工程施工安全技术规程?#36820;?.1.5规定天工方圆公司作业现场安全管理不到位,安全防范措施不到位,张兵驾驶装载机在施工路段作业中未安排专人进行指挥,造成作业现场指挥和监护缺失,?#22278;?#23433;全行为没有及时制止,酿成事故。

   2. 监理单位安全监理失责双庆监理公司违反《湖北省建设工程监理管理办法?#36820;?#21313;六条,未按规定程序实施监理活动,对该工程项目巡视不到位;违?#30784;?#20844;路工程施工监理规范?#32602;↗TGG10-2016)2.0.3,聘用无工程类专?#23548;?#26415;职称的监理人员孟振芋、周新诚负责318省道竹溪县天宝至泉溪段改建工程TQL-5标段的安全监理工作;未按照《湖北省建设工程监理管理办法》十六条履行监理职责,对施工单位现场负责人王寿兵、安全员袁晶鑫未取得建设工程相关?#21491;?#36164;格问题失察;违反公路工程施工监理规范5.3.3,没有对施工单位项目经理、安全管理人员到项目现场履职情况进行审查和验证。经查,施工单位项目经理陈海华、专职安全员卢欠生未到项目现场履职

  3.行?#23548;?#31649;部门安全监管不到位。竹溪县交通运输局及其项目经理部安全监督管理不到位,督促施工单位落实安全生产主体责任不力,致?#25925;?#24037;现场存在安全防护措施不到位事故隐患未得到有效消除,对施工单位施工路段安全防护措施不到位没有及时发现并制止,安全监管出现漏?#30784;?/span>

  (三)事故性质

  经调查认定,竹溪县天工方圆建设集团有限公司“9.30”一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

  四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

  (一)对事故责任人员的处理建议

  1.建议追究责任人员

  (1)张兵,男,装载机驾驶员,安全意识淡薄,驾驶装载机在施工路段倒车时,对施工路段危险因素缺乏应有的辩识,且未对施工现场周围人员及环境状况进行安全确认,未对车辆周边环境仔细观察,在没有确认作业区域内是否安全的情况下,未对车辆周围环境进行安全确认,倒车时未仔细观察装载机后方情况,盲目倒车,造成1人死亡,对事故负直接责任,现已被公安机关采取刑事强制措施。

  (2)袁晶鑫,男,天工方圆公司318省道竹溪县天宝至泉溪段改建工程TQL-5标段专职安全员,未认真履行现场安全生产管理职责,临时安排装载机在施工路段作业未安排专人指挥,造成作业现场安全管理缺失,不安全行为未能得到及时制止。对本次事故负有主要管理责任,现已被公安机关采取刑事强制措施。

  (3)王寿兵,男,天工方圆公司318省道竹溪县天宝至泉溪段改建工程TQL-5标段项目副经理,施工现场负责人,负责该项目的工程质量和施工安全。未认真履行安全生产管理职责,在施工过程中没有落实好本公司的安全生产规?#36718;貧取?#27809;有组织对进场作业的装载机司机张兵进行安全教育?#22242;?#35757;,造成作业人员安全生产意?#30563;系停?#26410;按照自身工作职责有效督促检查本项目安全管理工作落实情况,造成施工现场安全检查、安全防范措施、教育培训工作落实不到位等隐患问题不能及时发现和消除,对事故发生负有直接管理责任,现已被公安机关采取刑事强制措施。

  2.建议予以行政处罚人员

  张美英,天工方圆公司法定代表人,负责该公司全面工作,安全生产第一责任人。未依法履行生产经营单位主要负责人的安全生产管理职责,企业主体责任落实不到位,对本单位安全生产工作督促、检查不力,对事故项目管理不到位,未及时督促、检查318省道竹溪县天宝至泉溪段改建工程TQL-5标段项目部安全生产工作,导致事故发生,对事故发生负有责任。建议依据《安全生产法》有关规定由竹溪县应急管理局予以行政处罚。

  3.建议由责任单位予以责任追究的人员

  (1)卢欠生天工方圆公司318省道竹溪县天宝至泉溪段改建工程TQL-5标段项目部专职安全员,事故发生时未在项目部从事安全管理工作,安全监管缺位,对施工现场缺乏有效检查和监督管理,对本次事故负有管理责任,责令天工方圆公司依据内部管理规定予以责任追究

  (2)陈海华,男,天工方圆公司318省道竹溪县天宝至泉溪段改建工程TQL-5标段项目经理,现场安全管理不到位,事故发生时未在项目部履行项目经理职责,安全管理缺位,对此次事故发生负有领导责任责令天工方圆公司依据内部管理规定予以责任追究

  (3)周新诚,男,双庆监理公司竹溪318天宝至泉溪段改建工程监理部驻地办监理员,没有认真履行安全生产监理责任,对该项目施工现场监督检查不到位,隐患排查不到位,未及时发现并制?#25925;?#24037;单位现场安全防范措施不到位、危险路段施工未安排专人指挥违章作业行为,对本次事故发生负有监理责任,建议双庆监理公司按照公司内部管理规定对其进行处理。

  (4)王银合,男,双庆监理公司竹溪318天宝至泉溪段改建工程监理部驻地办总监,本项目监理机构的全权负责人,没有认真履行安全生产监理责任,对施工单位现场安全防范措施不到位、危险路段施工未安排专人指挥违章作业行为缺乏有效管理,对本次事故发生负有监管责任,建议双庆监理公司按照公司内部管理规定对其进行处理。

  4.建议给予问责人员

  (1)邵军,男,竹溪县交通运输局安运股股长。318省道竹溪县天宝至泉溪段项目经理部,负责五标段安全生产工作。对天工方圆公司安全管理不到位,没有采取有效措施督促施工单位消除事故隐患,对施工单位现场安全防范措施不到位、危险路段施工未安排专人指挥违章作业行为监督检查不到位,没有及时发现并制止对事故发生负有监督管理责任。对此次事故发生负有直接监管责任。建议依据《湖北省行政问责办法?#36820;?#21313;条第(四)项之规定,由竹溪县交通运输局在全系统?#27573;?#20869;予以通报批评。

  (2)李文忠,男,中共党员,竹溪县农村公路管理局副局长,318省道竹溪县天宝至泉溪段项目经理部副经理兼总工程师,负责工程技术、安全、质量、进度等工作。对该项目监督检查不到位,对施工单位现场安全防范措施不到位、危险路段施工未安排专人指挥违章作业行为没有及时发现并制止,对事故发生负有领导责任建议依据《湖北省行政问责办法》有关规定,责令李文忠向竹溪县人民政府作出书面检查

  (3)洪军,男,中共党员,竹溪县交通运输局主任科员,318省道竹溪县天宝至泉溪段项目经理部经理,负责项目部全面工作。对该项目督办检查不到位,对施工单位现场管理、隐患排查治理不到位等隐患缺乏有效管理,对事故发生负有领导责任建议依据《湖北省行政问责办法》有关规定,责令洪军向竹溪县人民政府作出书面检查

  以上人员,在监察、司法机关调查中如涉及失职?#36718;?#29359;罪的,由监察、司法机关依法追究法律责任,待司法机关作出处理后,依据有关法律法规,由纪检监察机关追?#31185;?#20826;纪政纪责任。对上述人员的处理情况报县应急管理局、纪检监察机关备案。

  (二)对事故相关单位的处理建议

  1.天工方圆公司,对事故发生负有责任。建议由竹溪县应急管理局按照《安全生产法》的有关规定予以行政处罚。

  2.双庆监理公司,对事故发生负有责任。建议由竹溪县应急管理局按照《安全生产法》的有关规定予以行政处罚。

  (三)对监管单位的处理建议

  建议责成竹溪县交通运输局向竹溪县人民政府作出书面检查。

  五、事故防范和整改措施              

  (一)天工方圆公司要认真吸取事故教训,举一反三,严格执行国家的安全生产法律法规,进一步强化企业安全生产主体责任,按规定配备专职安全管理人员并确保到岗履职,项目负责人要认真履行安全管理职责;要进一步加强作业现场安全管理,尤其要加强工程车辆在施工路段作?#20498;?#31243;中的安全管理,安排专人指挥和监护,并不得擅自离开作业现场;要切实加强?#21491;?#20154;员安全教育培训,不断提高各类?#21491;?#20154;员的安全意识和自我防范意识;教育督促?#21491;?#20154;员严格执行本单位安全规?#36718;貧群?#23433;全操作规程,严格落实各项安全防范措施,及时消除各类事故隐患,确保施工安全。

  (二)双庆监理公司及驻地办要认真履行监理职责,严格按照国家法律、法规、规章及工程建设强制性的标准规范开展安全监理工作,配备具有相关监理资格证件的人员进行监理;强化施工现场的安全监理,加大现场巡查力度,认真督促施工单位落实安全隐患排查整改责任,切实加强建设项目施工现场管理,及?#38381;?#25913;消除安全隐患,保障工程建设安全。

  (三)竹溪县交通运输局及其项目经理部要针对此次事故,在本行业领域内组织开展一次安全生产专项检查,督促施工单位、监理单位认真落实企业安全生产主体责任,加大在建项目施工现场的安全隐患排查检查力度,及?#38381;?#27835;消除各类安全隐患,确保安全。

         

  县政府竹溪县天工方圆建设集团有限公司

  “9.30”一般车辆伤害事故调查组

  2019年6月6日

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